163亿追回背后——谁在替你刷医保卡
本期对话
晓依早上好，欢迎收听 ABT 财经图鉴，我是晓依。
小智我是小智。
晓依小智，163亿追回来了，但你的医保卡，有人在替你刷。
小智你这开场是标题党还是恐吓式营销？
晓依都不是。国家医保局昨天公布的数字：今年上半年，追回医保基金163.5亿。注意，是追回——也就是说，这钱本来已经被人弄走了。
小智163.5亿，半年？听着有点大，但不是很直观。我给你换个数：全国医保系统查了33万家定点医药机构，处理了28万家。
晓依28万家？那等于百分之多少？
小智百分之八十四。
晓依十个药店八个有问题？
小智可能还不止。
晓依那我还开什么医保卡，我开盲盒算了。
小智先把这个数据埋好。今年1到6月，各级医保部门追回163.5亿，处理违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。
晓依16.3亿？不，163.5亿？那平均每天追回多少？
小智九千多万。
晓依一天追回来九千万。那说明什么？说明每天被偷走的，远不止这个数。
小智对。追回的只是查到的。查不到的还有多少，没人知道。
晓依那这些钱是怎么被偷的？是不是我医保卡密码设置得太简单？
小智不需要你的密码。比你想象的手段花样多得多。我按三种方法给你拆：明偷、阴偷、暗偷。
晓依偷钱还分级别？
小智分的。明偷最蠢，阴偷最阴，暗偷最狠。
晓依来吧，先说明偷。
小智明偷就是药店串换。你去药店买盒药，店员跟你说，这个保健品效果一样，还能走医保。你一听能报销，说行。结果你买的是益生菌草莓糖——对，就是小孩子吃的那个糖果，串换成医保药品，走你的医保账户结的账。
晓依益生菌草莓糖？串换成药？这东西走医保通道？
小智对。国家医保局飞行检查组在宁夏查到的，一个叫惠泽康的药店，账本上店员亲自写的串刷、刷保健品。这还只是被查到的。
晓依这哪是刷医保，这是刷超市呢。药店不是药店，是超市。好，明偷我知道了。阴偷呢？
小智阴偷，是篡改医疗数据。
晓依改数据？
小智南昌一个医药代表，为了冲业绩，直接把癌症患者的基因检测报告给改了。本来患者没那个基因突变，用不了这药，他硬是改成检测结果阳性——这样医保就能报销了，患者付的钱少了，他药就卖出去了。
晓依等等。他没病，他给改成有病？
小智对。骗了医保统筹基金四万五千九。
晓依这个判了吗？
小智判了一年半，缓刑两年。他上面还有两个上级，另案处理。
晓依一年半缓两年……改报告不是看病，是变魔术。那暗偷呢？
小智暗偷最狠——倒卖药品。
晓依倒卖？药还能倒卖？
小智你听这个操作。有人冒用别人的医保卡，跑到全国多地，假装看病开药。开的不是普通药，是治疗高血压、糖尿病、肿瘤的医保药。
晓依开这些药干什么？
小智低价转卖。原价一百的药，五十卖给药贩子，药贩子再加价卖给有需要的人。
晓依那不是帮人买药吗？还有中间商？
小智问题在于——这些药有人根本不需要。他只是为了套现，把多余的药倒出去。今年上半年，光移送公安机关的涉嫌倒卖药品人员就有1878人。
晓依1878人移送公安？那被抓的不止这个数吧？
小智移送公安的只是情节最严重的，牵连到犯罪链条的。一般的违法违规，医保部门自己处理了13万人。
晓依13万人被你一说，像医学院大礼堂集合点名。
小智注意一个细节——国家医保局今年约谈了四家连锁药房：老百姓、养天和、益丰、河南张仲景。
晓依老百姓大药房也被约谈了？那是我常去的那家。
小智对。全国四大连锁，一个都没跑掉。
晓依所以我去老百姓买药，可能也在被串换？
小智概率上，百分之八十四的受检机构有问题，你走进十家药店八家会出事。剩下那两家，是有问题没查到，还是真没问题，谁也不知道。
晓依听起来很厉害。但我想知道一个问题——百分之八十四的受检机构有问题，这说明监管越来越严查出来的越来越多，还是本身就烂透了？
小智两件事在同时发生。飞检力度确实在加大——从2023年正式铺开，到2026年全覆盖，这是一条上升曲线。
晓依那你算算，百分之八十四有问题，等于你走进十家药店有八家会出事。剩下那两家，是有问题没查到，还是真没问题？
小智这个数据确实很难看。但换个角度看——以前根本没人去查，所以大家都觉得没问题。现在一查，百分之八十四，说明这些年积累的问题有多深。
晓依所以你的意思是：不是现在变烂了，是以前烂了没人知道？
小智对。飞检像掀被子。被子不掀，里面藏什么东西你永远不会知道。
晓依那我认可这个说法。但我还有一个问题——你都查出28万家有问题了，然后呢？那些药店被怎么处理了？
小智追回骗取的基金，情节严重的移交公安，典型的公开曝光。但说实话，对于很多药店来说，被抓的概率不高，罚的力度也不够大。
晓依那不等于白查了吗？今天查完，明天继续串换，反正罚的还没赚的多。
小智这就是监管的困境。飞检再厉害也是抽查，全国几十万家定点机构，飞检组一年能跑多少家？靠飞检根本解决不了系统性问题。
晓依那怎么办？总不能靠自觉吧？
小智国家医保局今年推了一个新武器——药品追溯码。每一盒药出厂时贴一个码，从药厂到医院到药店到患者，全程可追溯。刷医保的时候，药盒上的码被扫一次，系统就知道这盒药真的到了患者手里。
晓依那倒卖的人没法操作了？
小智理论上是的。但落地需要时间，全国所有定点机构全部接入追溯系统，不是一年能完成的事。
晓依那这中间的空档期，就继续偷？
小智所以问题还没解决。但方向是对的——用数据管，而不是用人管。
晓依方向对，但空档期的水还在漏。你这等于告诉我，房子漏雨，但明年才修屋顶。听你说了这么多，我一直在想一个问题：为什么医保基金这么好偷？
小智原因有三个。第一个：信息不对称。
晓依怎么说？
小智你交医保的时候，没人告诉你钱去了哪里。你不查，就当它不存在。但药店知道，医药代表知道，药贩子也知道——只要能从系统里套出钱，你就是看不到。
晓依眼不见为干净，干净的是他们。
小智第二个：惩罚太轻。上面那个改检测报告的，骗了将近五万，判了一年半缓两年，钱还追回来了。你想想，他这笔生意的成本是多少？
晓依成本几乎为零。最多换个工作再来。
小智对。第三个：通道太顺。药店串换、药师签字、医保结算——整套流程走下来，中间没有刹车。
晓依所以三件事一起摆在那里：你看不到、它罚不重、它做得顺。不偷白不偷。
小智对。但接下来，规则在变。
晓依你是说那个追溯码？
小智追溯码是一层，还有一层是数据监管。现在医保局有一套大数据筛查系统，能自动抓出异常数据——比如一个药店某个月的某个药结算量忽然翻三倍、一个人同时在三个城市开同样的药。
晓依数据自己报警，不用人盯着？
小智对。这就是从等人举报到机器报警的转变。当然，这套系统刚起步，但方向在。问题不再是能不能查，而是想不想查。
晓依好，说了这么多，听众可能会问：我能做什么？
小智三件事。第一，查。去国家医保服务平台或者当地医保公众号，查你的消费记录。看看有没有不认识的药品、不认识的药店。
晓依查到了怎么办？
小智第二，问。拿着记录去问药店、问医院。不是质问，是确认。很多时候问题就是从没人问开始的。
晓依第三呢？
小智第三，留。保留好你的医保卡使用记录、购药小票、就诊单据。万一发现问题，这些是你维权的证据。
晓依就这么简单？
小智就这么简单。但大多数人连第一步都没做。你上次查自己的医保记录是什么时候？
晓依我回去查。
小智你看，连你都没查。
晓依我这是为了节目效果。
小智节目效果也是效果。查一下，花不了两分钟。
晓依好，那问题来了。这件事跟我有什么关系？
小智每个人的医保账户，本质是一个公共池。你往里交钱，需要用的时候从里面拿。但有人在池子里偷偷接了根管子往外抽——你交得多，拿得少，被抽的反而不少。
晓依所以不是别人偷我的钱，是大家交的钱，被人从公共池子里抽走了？
小智对。你往池子里放了一桶水，有人从池子里抽走一瓢，你桶里少了，但你看不到。
晓依那我多交几桶，是不是就补上了？
小智也可以这么理解。但是——如果被抽的速度比加水的速度还快呢？
晓依池子就枯竭了。
小智对。163亿，半年追回来的。那没追回来的呢？
晓依那就是池子在漏水，没人知道漏了多大一个洞。
小智好，总结一下。
晓依第一，上半年追回163.5亿，百分之八十四的受检机构有问题。你刷医保卡买到的可能是糖果，可能是面膜，也可能根本不是你买的药。
小智第二，三偷模式：明偷是串换，阴偷是改数据，暗偷是倒卖药品。每一层都有成熟的链条。
晓依第三，飞检在铺开，追溯码在推进，但监管跟开药之间有一个时间差。这个时间差里，有人还在赚钱。
小智第四，医保基金是公共池，不是个人账户。有人从池子里抽水，每个人都会受影响。这个问题的核心是——你交的医保钱，到底去了哪里？
晓依第五，普通人能做什么：查记录、问清楚、留证据。花两分钟，看看你的医保卡有没有在替你消费。
小智留一个问题吧。你最近一次查自己的医保消费记录是什么时候？想查的，去国家医保服务平台或者当地医保公众号，花两分钟看看。
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小智我是小智。
晓依我是晓依。
小智我今晚就查。
晓依（笑）查完告诉我，有没有人被你的医保卡买过面膜。
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